DOTAZNÍK K UZAVŘENÍ PARTNERSTVÍ

	SNOUBENEC/SNOUBENKA*	SNOUBENEC/SNOUBENKA*	
 Jméno, popř. jména
 a příjmení			
 Rodné příjmení			
 Datum, místo a okres (stát)
 narození			
 Rodné číslo			
 Osobní stav			
 Státní občanství			
 Bydliště (trvalý pobyt)

			

Prohlášení o uzavření partnerství by mělo být učiněno před
………………………………………………………………………………………………………………….
(název úřadu)
v obřadní místnosti úřadu*) 

na jiném vhodném místě*)

Při uzavření partnerství vzniká snoubencům/snoubenkám* povinnost učinit dohodu o užívání příjmení. 
Předběžná dohoda o užívání příjmení je tato:

a) příjmení jednoho/jedné* z nás bude naším           snoubenec/snoubenka*:  …….......................................
    příjmením společným
                                                                                   snoubenec/snoubenka*:  …….......................................

b) svá příjmení si ponecháme                                    snoubenec/snoubenka*:  …….......................................

                                                                                   snoubenec/snoubenka*:  …….......................................	
c) příjmení jednoho/jedné* z nás bude naším            snoubenec/snoubenka*:  …….......................................
    příjmením  společným, 
    a snoubenec/snoubenka*, jehož/jejíž*                   snoubenec/snoubenka*:  …….......................................
    příjmení nemá být příjmením společným, bude   
    ke společnému příjmení na druhém místě 
    připojovat své dosavadní příjmení                          

Při zápisu uzavření partnerství lze na základě žádosti snoubenek, jichž se uzavření partnerství týká, uvést v matriční knize příjmení, které budou po uzavření manželství užívat, v mužském tvaru.  

Snoubenka  ………………………………………… žádá, aby její příjmení ............................... , vyplývající z dohody o užívání příjmení po uzavření partnerství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském tvaru: .................................................... .

Snoubenka  ………………………………………… žádá, aby její příjmení ............................... , vyplývající z dohody o užívání příjmení po uzavření partnerství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském tvaru: .................................................... 

Snoubenci/snoubenky* berou na vědomí, že při sňatečném obřadu uvedou, dříve než učiní sňatečný projev vůle, že jim nejsou známy překážky bránící v uzavření partnerství, že navzájem znají svůj zdravotní stav a že zvážili/zvážily* uspořádání budoucích majetkových poměrů, bydlení a hmotné zajištění po uzavření partnerství.

Snoubenci/snoubenky* prohlašují, že nejsou ve vztahu poručníka a poručence, dítěte a osoby, do jejíž péče bylo dítě svěřeno, nebo pěstouna a svěřeného dítěte.

V …………………………………… dne ………………………….

…………………………………………………                                 …………………………………………………
podpis snoubence/snoubenky* 	podpis snoubence/snoubenky*	      

*) nehodící se škrtněte

Doklady k uzavření partnerství (vyplní matrikář)
Doklad, který mají snoubenci/snoubenky* jinak povinnost předložit, se nepředkládá, pokud si skutečnost v něm uvedenou matriční úřad ověří z jím vedené matriční knihy, ze základního registru obyvatel, z informačního systému evidence obyvatel, z informačního systému cizinců, z informačního systému evidence občanských průkazů nebo z informačního systému evidence cestovních dokladů. Tato skutečnost se vyznačí v níže uvedené tabulce u každého z dokladů uvedených pod bodem 3. až 7. samostatně.

Předloženy byly tyto doklady:

	SNOUBENEC/SNOUBENKA*	SNOUBENEC/SNOUBENKA*	
1.	Průkaz totožnosti**) 
(druh dokladu a jeho číslo)        	Průkaz totožnosti**) 
(druh dokladu a jeho číslo)        	
			
2.	Rodný list	Rodný list	
			
3.	Doklad o státním občanství  ***)	Doklad o státním občanství  ***)	
			
4.	Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu,  u cizince, je-li cizím státem vydáván.		Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu,  u  cizince, je-li cizím státem vydáván.	
			
5.	Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu,  u cizince, je-li cizím státem vydáván.
	Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu,  u cizince, je-li cizím státem vydáván.	
			
6.	Doklad o právní způsobilosti k uzavření partnerství, jde-li o cizince; vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření partnerství, jde-li o státního občana České republiky při uzavření partnerství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině. 	Doklad o právní způsobilosti k uzavření partnerství, jde-li o cizince; vysvědčení o právní způsobilosti k uzavření partnerství, jde-li o státního občana České republiky při uzavření partnerství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině.	
			
7.	Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího partnerství/manželství*), nebo pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení předchozího registrovaného partnerství, pokud nebylo uzavřeno se snoubencem/snoubenkou*), nebo  úmrtní list zemřelého/zemřelé*) partnera/partnerky*), nebo úmrtní list zemřelého/zemřelé*) manžela/manželky*). Jde-li o cizince, úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření partnerství.	Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího partnerství/manželství*),  nebo  pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení předchozího registrovaného partnerství, pokud nebylo uzavřeno se snoubencem/snoubenkou*),   nebo  úmrtní list zemřelého/zemřelé*) partnera/partnerky*),   nebo úmrtní list zemřelého/zemřelé*) manžela/manželky*). Jde-li o cizince, úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření partnerství.	
			
*) nehodící se škrtněte
**) -  občanský průkaz nebo cestovní doklad, jde-li o státního občana České republiky,
-průkaz o povolení k pobytu nebo cestovní doklad anebo průkaz totožnosti občana členského státu Evropské unie, jde-li o     
 cizince, 
-průkaz žadatele o udělení mezinárodní ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení mezinárodní ochrany,
-průkaz povolení k pobytu azylanta, jde-li o osobu, které byl udělen azyl, nebo 
-průkaz oprávnění k pobytu osoby požívající doplňkové ochrany, jde-li o osobu požívající doplňkové ochrany, 
-průkaz žadatele o udělení dočasné ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení dočasné ochrany, nebo 
-průkaz cizince požívajícího dočasné ochrany, jde-li o osobu, které byla udělena dočasná ochrana.                               
***) Je-li snoubenec/snoubenka v rozhodné době státním občanem České republiky a je-li považován/a za občana i v jiném státě, je rozhodné státní občanství České republiky. Je-li snoubenec/snoubenka v rozhodné době zároveň občanem několika cizích států, rozhoduje státní příslušnost nabytá naposled, pokud vzhledem k životním poměrům snoubence/snoubenky nepřevažuje výrazně jeho/její poměr k jinému cizímu státu, jehož je občanem; v takovém případě rozhoduje státní příslušnost tohoto státu (§ 28 zákona č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu soukromém). 

                         ……………………………………………	   
razítko a podpis matrikáře